"POR EL MERCADO, LA MEDICINA ADQUIRIÓ UN SESGO IRRACIONAL"
entrevista a GIANNI TOGNONI
Por Lucas Morando Revista PERFIL 29 de octubre 2006
transcrito por Ladislao/Alberto /Tutaya/Gonzales --- atutayag@hotmail.com
GIANNI TOGNONI es uno de los médicos sanitaristas más reputados del mundo. De paso por Buenos Aires, Tognoni no evitó criticar el plan oficial argentino de provisión de medicamentos. Está en guerra contra laboratorios y
médicos, a los que considera autores de que el acceso a la salud se haya convertido en un privilegio.
APUNTA Y DISPARA.
Experto mundial en políticas de Salud Pública, este médico italiano está embarcado en una lucha permanente contra colegas y laboratorios.
¿En Argentina se consumen más medicamentos de lo que es necesario?
En algunos sectores se consumen muchos más remedios de lo que
realmente se necesita y esto produce que no estén disponibles para otros sectores más postergados, como ocurre con las necesidades sanitarias de la mayoría de la población de bajos recursos. El Estado tiene parte de responsabilidad en todo esto. La Argentina ha sido uno de los primeros países del mundo donde los laboratorios han sido privatizados (en tiempos de Menem), lo que terminó induciendo a una política pública orientada a dejar la salud en manos de las empresas, copiando lo que hacen muchos otros países desarrollados. El problema es que para los países en desarrollo esto implica que más personas queden fuera de la medicina. Y los organismos internacionales también presionan para que eso ocurra. Por ejemplo, la Organización Mundial del Comercio ha declarado formalmente que los capítulos básicos de una sociedad democrática, como Educación y Salud, deben ser considerados bienes comerciales, en vez de ser vistos como bienes comunes y universales. En Europa, la agencia que aprueba los medicamentos depende del Departamento de Comercio. Es decir, solo evalúa y analiza si un remedio hace mal en función de las implicancias legales y las pérdidas monetarias que puede causar para el sistema económico, no desde la salud, como debería ser. Hoy, el criterio de evaluación médico no tiene importancia ninguna, ya que sólo prima la satisfacción de los clientes, que antes eran pacientes.
¿Por qué pasó esto?
La medicina se ha transformado en una rama de la economía donde el
sistema de salud sólo les pide a los médicos que documenten qué es lo que hacen y no cuál es el resultado de lo que hacen, quitándoles toda
responsabilidad. A los médicos ya no les importa saber cuál es el resultado de un tratamiento y si hace bien a la salud, sino saber cuántas intervenciones realizan para cobrar más. Esto se orienta claramente en favor de una medicina privada que busca más inversiones, y no saber si son valiosas o no para el bienestar de los enfermos. El mercado controla hoy la medicina y por eso, en cierto sentido, ésta ha adquirido un sesgo irracional, que es lo que se necesita para que las personas sigan consumiendo sin pensar. Esto se ve en la compulsión de muchas personas a comprar medicamentos porque sí. Como a la medicina moderna poco le preocupa qué les pasa a los pacientes, los laboratorios triunfaron al convertirla en un capitulo más de la
economía.
¿Qué rol ocupan los médicos?
Ellos trabajan para los laboratorios y por eso promueven los
medicamentos que ellos fabrican. No son todos, claro, pero la gran mayoría aprovecha los incentivos, las invitaciones a congresos, los importantes beneficios, etc. Hoy se habla de los terribles conflictos de intereses que hay en la medicina. Por ejemplo, los experimentos científicos que están controlados por laboratorios producen resultados favorables a sus medicamentos si se los compara con ensayos independientes. Esto habla de una manipulación estructural de la medicina. Y los más afectados son los más postergados del sistema.
¿Es decir que priman las estrategias de marketing por sobre la salud?
Hay otro gran debate en torno a eso. Los laboratorios lanzan cada vez
más nuevas versiones de los mismos medicamentos y drogas pero con una
estrategia de ventas que simula novedad, lo que les permite poder
cobrarlos más caros. Esta imagen novedosa se impone gracias a que los médicos son también parte de este mercado: no existirían tantos congresos médicos todo el tiempo si no hubiera algo nuevo para mostrar y en la mayoría de los casos, no lo hay. El 90% de los medicamentos que salen a la venta no añaden nada, sólo tienen un nuevo envase y salen más caros. Por ejemplo, los nuevos medicamentos para el colesterol pueden reducir sus niveles en sangre en una semana en vez de dos, como los de antes. Pero lo importante es que el tratamiento para combatirlo se sostenga en el tiempo y no dure una semana, por eso es clave que el acceso a la medicina pueda tener más bajo costo para que todos accedan a ella y no que se venda más caro algo que no trae realmente nuevos beneficios.
¿Cuál es el peor riesgo de la mercantilización de la salud?
No poder garantizarles a los más necesitados de medicamentos el acceso a ellos. La medicina termina siendo una garantía de desigualdad y no de derecho. Por otro lado, al primar sobre los medicamentos y buscar exacerbar las ventas, no se tienen en cuenta los estilos de vida que son claves para el tratamiento. La diabetes es un claro ejemplo: hay estudios que dicen que si uno le da a un paciente un seguimiento durante seis meses, la diabetes desaparece. Pero sin ese nivel de compromiso con el paciente, los médicos y laboratorios lo condenan a ser tratado durante años con un medicamento que no es la solución definitiva. Lo mismo ocurre con la hipertensión, donde los medicamentos que se vendían en los 80 (diuréticos y betabloqueadores) son completamente efectivos. Entonces lo que hizo el mercado es bajar el nivel de hipertensión que se considera riesgoso para que haya más clientes para sus remedios.
Por otro lado, en el 60% de las personas se da un fenómeno relacionado con la pérdida de constancia en la toma de un remedio. Los pacientes se cansan, entonces dejan de medicarse, y cuando el problema les vuelve a aparecer, tienen que consumir una droga más efectiva en el corto plazo. Así se genera un círculo vicioso donde regularmente hay que volver a tomar una pastilla para bajar la presión, en vez de hacer un tratamiento duradero y efectivo, que sería menos redituable.
¿Cómo cambió el sistema de salud luego de que el mercado triunfó?
La lógica es igual en todo el mundo. Los médicos sólo buscan
multiplicar la cantidad de medicamentos y de tratamientos que les dan a los pacientes para generar mas ingresos. La medicina se ha transformado en una disciplina que se preocupa por transformar el desenvolvimiento natural de una enfermedad para obtener más beneficios económicos, haciendo que los problemas sean siempre crónicos. En el plano de la cardiología, se han desarrollado en los últimos 20 años herramientas para modificar la mortalidad que provoca el infarto, pero siempre de una perspectiva de corto plazo, que es el nuevo foco de estudio de los médicos. Entonces, se podría decir que estamos ante
una medicina que produce una separación entre el objetivo de un
tratamiento y los resultados que se obtienen por el. A nadie le importa saber si son efectivos en el largo plazo; sólo si traen soluciones inmediatas. Las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, se podrían prevenir con proyectos a mediano o largo plazo. Pero los tratamientos hacen foco en soluciones rápidas. No se esta viendo cuál es el verdadero peso dentro de la historia natural de una enfermedad. Un infarto no es un episodio aislado y fragmentado como se lo trata hoy, sino un problema que debe solucionarse de forma sostenida en el tiempo para poder prevenirlo, evaluar sus factores de riesgo, etc. La medicina suele perder de vista la verdadera enfermedad y toda su génesis por fragmentar los análisis y los tratamientos en sus momentos específicos.
Eso es culpa del mercado.
Claro, porque hay una presión que busca someter la medicina a su lógica. Entonces hay que buscar soluciones que se puedan medir en el corto plazo y que tengan resultados concretos para garantizar una
multiplicación de las ganancias y del beneficio. Para el sistema de salud es mucho más costoso y lleva mucho más tiempo garantizar un seguimiento de una enfermedad que controlar eventos aislados y dar soluciones efímeras. Los cardiólogos suelen concentrase en atender sólo eventos graves como el infarto en sí, pero no en realizar un seguimiento profundo que va mucho mas allá que diagnosticar qué debe hacer un paciente y qué no. El estrés, la diabetes y la mala alimentación son todos factores de riesgo que pueden desembocar en otro infarto y requieren una atención continua por parte del medico. Lo que suele pasar es que después de que le da el alta, no lo vuelve a ver más. Por otro lado, la medicina se concentra donde los recursos tecnológicos están más disponibles, es decir, en los centros de salud de las grandes ciudades y nadie se preocupa por reconocer que sólo una parte de la población puede tener acceso a la salud. Ese problema no es sólo argentino, en los Estados Unidos e Inglaterra suceden las mismas cosas. Hay una proporcionalidad inversa entre el desarrollo de nuevas tecnologías de la salud y el acceso por parte de la población. En el fondo, es todo un problema cultural.
¿Cuál es su visión sobre Remediar, el plan oficial argentino de
distribución de medicamentos?
Creo que es una trampa para el sistema de salud pública, porque se
concentra en un sector aislado de la población y no se preocupa por
ofrecer una continuidad del tratamiento para los que mas necesitan. Como dice su nombre, es un remedio para una acción de emergencia que debería transformarse en un plan nacional de salud pública, que apunte a las poblaciones en riesgo, y no a dar medicamentos en exceso a los que no tienen necesidad de consumirlos, postergando a los realmente enfermos. Inicialmente fue concebido como un plan para enfrentar la crisis del 2000 (gobierno de de la Rúa), cuando el Estado no tenía recursos. El problema de fondo es que Remediar contempla mucha información relativa a cuántos medicamentos se dan, pero no registra nada sobre cómo se administran y cuáles son los tratamientos apropiados para cada patología. Entonces no se acerca en lo absoluto a una política de salud pública, sólo a un plan de distribución de medicamentos. Los ancianos, por ejemplo, necesitan un seguimiento minucioso de los factores de riesgo de su salud, pero en Remediar este tipo de información está faltando en los datos estadísticos. El Estado no puede saber quiénes son ni dónde están los pacientes para atenderlos como debe ser.
¿Por qué suele sostener que está prohibido investigar?
Porque los laboratorios han logrado concentrar todas la investigaciones, creando reglas para garantizar la calidad de los estudios. Si a alguien le interesara realizar una investigación independiente, no tendría dónde conseguir fondos y los gobiernos de los países en desarrollo no cuentan con un presupuesto para la investigación medica suficiente. Por eso, los estudios que se hacen en forma privada sólo se orientan a mejorar los remedios para ganar más dinero y no en garantizar el acceso universal a la salud pública. Menos del 15% de las investigaciones de salud en el mundo reciben el respaldo del Estado; esto lo único que hace es boicotear la investigación.
Sobremedicación sin control
Suele decirse que hoy los remedios se venden como caramelos en los
quioscos. ¿Qué opina de la venta de medicamentos en establecimientos no autorizados?
Creo que hay claramente una falta de control que se repite en todo el mundo. Es una situación típica en EE.UU. y tiene que ver con que los mecanismos del mercado transforman a las personas en clientes del sistema de salud. Con la venta sin control de antidepresivos, por ejemplo, no se ataca el problema de fondo de la depresión, sólo se distribuyen más medicamentos y se gana más dinero. Los laboratorios lograron convertir el malestar general que hay en la sociedad industrial en una enfermedad crónica como la depresión, algo que los ayuda a vender. De hecho, hace años que lograron modificar las indicaciones y ahora los antidepresivos no sólo se prescriben para personas enfermas con tendencia al suicidio sino a cualquiera que tenga una ansiedad generalizada. Hoy, los medicamentos que tienen efectos sobre los estilos de vida son cada vez más un gran negocio para los que fabrican remedios y su objetivo es que esté la mayor cantidad de gente enferma durante mayor tiempo. Se sabe que muchos laboratorios están todo el tiempo creando nuevas enfermedades para poder ampliar los mercados. Un ejemplo de esto es la famosa hiperactividad de los niños o déficit de atención. Nunca se medicó, pero como los laboratorios lanzaron un remedio que no tiene efectos muy indeseables (metilfenidato), las mamás salieron corriendo a comprárselos. En EE.UU. varios laboratorios tuvieron que esconder los resultados de un estudio que demuestra que algunos de sus antidepresivos (ejemplo paroxetina) generan el efecto contrario al esperado en niños y adolescentes: aumentan la posibilidad de tener ideas suicidas.
¿Cuáles serían otros ejemplos?
El tratamiento de la demencia senil en ancianos. Los medicamentos que
hay no ayudan en nada y no terminan con la enfermedad, sólo de vez en
cuando los despiertan un poco. La contrapartida es un aumento enorme en las ventas. Los trastornos sexuales son otro gran mercado. Por ejemplo, muchos jóvenes toman hoy Viagra en la primera cita: es una locura y, sobre todo, porque no les hace nada. Muchos médicos recetan también una droga similar a las mujeres cuando se quejan de no haber tenido sexo al menos dos veces en los últimos tres meses. Eso no es serio. Hace poco escuché algo sobre una nueva enfermedad: "el síndrome de las piernas inquietas". Si uno de vez en cuando mueve las piernas por nervios, puede tomar un nuevo remedio que actúa como placebo. Es como si fuera un chiste, pero es increíble la cantidad de enfermedades que se inventan para ganar más dinero.
Los doctores, sin tiempo
¿Cómo analiza la atención en los consultorios donde los médicos
"despachan" a los pacientes como si fueran clientes?
Se calcula que para ayudar a un paciente e informarle sobre la estrategia que debe llevar para seguir un tratamiento determinado y curarse como debe ser, se requiere cerca de una hora. Si un médico tiene sólo 10 minutos para atender, los pacientes se van mal informados del consultorio y no saben más que lo el doctor prescribe en su receta. Esto se intensifica más cuando la atención se da en centros de salud públicos, donde un medico nunca puede ayudar a que un paciente cambie un estilo de vida, algo que es necesario para sobrellevar un tratamiento y mejorar de una vez por todas su salud.
¿Y la Argentina?
Ese es claramente el problema que se da en países como éste, porque los habitantes apenas pueden preocuparse por su supervivencia sin modificar las conductas culturales que los enferman (como comer sano). Esto genera una situación de incertidumbre en el sistema de salud porque no se sabe si las inversiones están bien concentradas. ¿A dónde hay que apostar? A los tratamientos a corto plazo que no sirven para un correcto tratamiento de la salud pero que dan soluciones rápidas, o en el largo plazo que es muy difícil de practicar por los recursos escasos.
Curriculum vitae
* Gianni Tognoni es italiano y tiene 65 años. Está considerado uno de
los médicos especializados en Políticas sanitarias mas importantes del
mundo. Es doctor en Filosofía y Medicina.
* Cardiólogo, también es un referente internacional en farmacología y
epidemiología. Es pionero del concepto de medicamentos esenciales y asesor permanente de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
* Actualmente dirige el Instituto Mario Negri Sud en Roma, Italia, uno de los centros de investigación clínica más prestigiosos, donde se realizan estudios de forma independiente a la industria farmacéutica.
* Es secretario general del Tribunal Permanente de los Pueblos (Fundación Lelio Basso), institución que juzga delitos contra los derechos humanos, en la que participa Gabriel García Márquez, Eduardo Galeano, entre otros.
